Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов

Классификация антимикробных препаратов по химической структуре

Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов

Бета-лактамныеДругих групп
ПенициллиныАминогликозидыХинолоны/фторхинолоныНитрофураны
ПриродныеIпоколенияIпоколения
ПолусинтетическиеIIпоколенияIIпоколенияДиоксидин
изоксазолилпенициллиныIIIпоколенияIIIпоколения
аминопенициллиныIVпоколенияПроизводные 8-оксихинолина
карбоксипенициллины
уреидопенициллиныМакролидыСульфаниламиды и ко-тримоксазолАминоциклитолы
ингибиторозащищенныепенициллины14-членные
15-членные (азалиды)НитроимидазолыФосфомицин
Цефалоспорины16-членные
IпоколенияПротивотуберкулезныеФузидиевая кислота
IIпоколенияТетрациклиныпрепараты гидразида изоникотиновой кислоты
IIIпоколениярифампициныХлорамфеникол
IVпоколенияЛинкозамидыпиразинамид
этамбутолМупироцин
КарбапенемыГликопептидыциклосерин
этионамид / протионамидПротивогрибковые
МонобактамыОксазолидиноныПАСКполиены
тиоацетазоназолы
Полимиксиныкаприомициналлиламиды
препараты разных групп

Таблица

Антимикробные препараты различных групп

(Страчунский Л.С.и соавт.0, 2002)

Пенициллины
Природные:Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли
Бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина)
Бензатин бензилпенициллин
Феноксиметилпенициллин
Полусинтетические
изоксазолилпенициллиныОксациллин
аминолпенициллиныАмпициллин
Амоксициллин
карбоксипенициллиныКарбенициллин
Тикарциллин
уреидопенициллиныАзлоциллин
Пиперациллин
ингибиторозащищенные пенициллиныАмоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам
ЦефалоспориныПарентеральныеПероральные
I поколениеЦефазолинЦефалексин
Цефадроксил
II поколениеЦефуроксимЦефуроксим аксетил
Цефаклор
III поколениеЦефотаксимЦефиксим
ЦефтриаксонЦефтибутен
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефоперазон / сульбактам
IV поколениеЦефепим
Цефпиром ?????
Аминогликозиды
I поколениеСтрептомицин
Неомицин
Канамицин
II поколениеГентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин
III поколениеАмикацин
Хинолоны / фторхинолоны
I поколениеНалидиксовая кислота
Оксолиновая кислота
Пипемидовая (пипемидиевая) кислота
II поколениеЛомефлоксацин
Норфлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ципрофлоксацин
III поколениеЛевофлоксацин
Спарфлоксацин
IV поколениеМоксифлоксацин
МакролидыПриродныеПолусинтетические
14-членныеЭритромицинКларитромицин
Роскитромицин
15-членныеАзитромицин
16-членныеСпирамицинМидекамицина ацетат
Джозамицин
Мидекамицин

Фармакокинетикаи фармакодинамика антибиотиков.Фармакокинетика— раздел фармакологии, изучающий путипоступления, распределения и метаболизмлекарственных веществ в организме, атакже их выведение.

Фармакодинамика— раздел фармакологии, изучающий реакциюорганов, тканей или организма в целоми величину этой реакции в ответ навведенный препарат, а также характеристикуактивности антибиотиков по отношениюк возбудителям болезни.

Клиническаяэффективность антибиотика во многомопределяется его распределением ворганах и тканях, способностью проникатьчерез физиологические и патологическиебарьеры организма. Она может изменятьсяпри печеночно-клеточной недостаточности,при нарушении выделительной функциипочек и т.д.

Судьба антибиотиков ворганизме определяется их метаболизмоми степенью связывания белками. Предпосылкойдля хорошего терапевтического действияявляется также достаточная всасываемость.

Кроме того, в организме антибиотикиподвергаются ферментативному воздействию(метаболизму), в результате чего образуютсянеактивные, а иногда токсичные продукты.

Процессвзаимодействия введенного в организмантибиотика с “мишенями” подразделяетсяна три главные хронологические фазы:фармакоцевтическую, фармакокинетическуюи фармакодинамическую.

Вфармакоцевтическойфазепроисходит дезинтеграция лекарственнойформы за счет растворения, высвобожденияактивного и действующего вещества,которое становится доступным длявсасывания.

В результате взаимодействияантибиотиков и химиопрепаратов сингредиентами пищи и пищеварительнымисоками часть лекарственных средствможет подвергнуться различнымвидоизменениям, в том числе инактивированию.

Связывание пищевых компонентов слекарственными препаратами происходит,в основном, в желудочно-кишечном тракте,где образуются нерастворимые илислаборастворимые, плохо всасывающиесяв кровь соединения. Антибиотикитетрациклинового ряда связываются скальцием (в том числе с кальцием молока,творога и других молочных продуктов),сульфаниламиды – с белками пищи.

Всасывание сульфадиметоксина,сульфаметоксипиридазина и другихсульфаниламидов существенно замедляетсяв первые 3 ч с момента приема пищи. Однакочерез 6, 8 и 27 ч концентрация сульфаниламидовв крови становится одинаковой у всех,принявших эти препараты как натощак,так и сразу после еды.

Под влиянием пищиснижается в количественном отношениивсасывание тетрациклинов, пенициллина,эритромицина, рифампицина, хлорамфениколаи других препаратов.

Пища, богатая солямижелеза, так же как и препаратынеорганического железа, принятые вместес препаратами тетрациклинового ряда,вызывают торможение всасывания этихантибиотиков, что приводит к снижениюих концентрации в крови на 50% и более.Из этого следует, что в период лечениятетрациклином необходимо воздержатьсяот приема препаратов железа и пищи,богатой солями железа. Фурадонин,введенный вместе с жирной пищей, дольшезадерживается в желудке, где растворяетсяи распадается, что приводит к уменьшениюего концентрации в кишечнике, а в итоге— к снижению терапевтической активности.В то же время прием пищи не оказываетвлияние на всасывание цефалексина,левомицетина и других антибиотиков.

Предлагаемыев различных справочниках рекомендациио времени приема антибиотиков ихимиопрепаратов не могут быть однозначными,а должны быть использованы с учетоммногих моментов и, в частности,индивидуальных особенностей больного,характера болезни, функциональногосостояния системы пищеварения,лекарственной формы и физико-химическихсвойств лекарственного средства.

Таблица

Источник: https://studfile.net/preview/5363822/page:9/

Противомикробные средства

Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов

Классификация противомикробных средств:

I. Дезинфицирующие средства (для уничтожения микроорганизмов, находящихся в окружающей среде)

II.Антисептики (для борьбы с микроорганизмами, находящимися на поверхности кожи и слизистых)

III. Химиотерапевтические препараты (для борьбы с микроорганизмами, находящимися во внутренних средах организма).

I. Дезинфицирующие средства применяют для уничтожения микроорганизмов, находящихся во внешней среде. К ним относят лекарственные препараты, в основном, денатурирующие белки, действующие неизбирательно на клетки макро- и микроорганизмов и поэтому высокотоксичные для человека.

II.Антисептики предназначены для борьбы с микроорганизмами, находящимися на поверхности кожи и слизистых оболочек. Их применяют наружно.

Это большая группа лекарственных препаратов с различными механизмами противомикробного действия.

В качестве антисептиков могут быть использованы и препараты из других групп, обладающие противомикробными свойствами: антибиотики, сульфаниламиды, оксихинолины, нитрофураны, некоторые органические кислоты.

Антисептики и дезинфицирующие средства в зависимости от концентрации обеспечивают бактериостатический или бактерицидный эффект. Бактерицидный эффект связан с общим разрушающим действием веществ на клетку и, в первую очередь, с угнетением деятельности микробных дегидраз.

При бактериостатическом эффекте поражаются процессы, ведущие к размножению микроорганизмов. Этот эффект может быть результатом нарушения в цепи последовательных событий: ДНК-РНК-рибосомы-белок.

Одни и те же препараты в зависимости от концентрации могут быть использованы и как дезинфицирущие, и как антисептические.

Классификация антисептиков и дезинфицирующих средств:

1. Галогены и галогенсодержащие соединения (хлорамин, пантоцид, йодоформ, йодинол). Хлор образует в воде хлорноватистую кислоту, которая легко проникает в микробную клетку и парализует ферменты. Хлорамин применяют для обработки рук. Йод и его препараты применяют для обработки ран, обеззараживания кожи и как противогрибковое средство.

2. Окислители (раствор перекиси водорода, калия перманганат). Разрушают все органические вещества. Перекись водорода может вызвать самораспространяющуюся цепную реакцию окисления за счет выделения атомарного кислорода. Молекулярный кислород очищает рану механически.

3. Кислоты и щелочи (кислота салициловая, кислота борная). Оказывают местное раздражающее и прижигающее действие.

4. Альдегиды (раствор формальдегида, гексаметилентетрамин). Взаимодействуют с аминогруппами белков и нарушают их функцию во всех ферментах.

5. Спирты (этиловый спирт).

6. Соли тяжелых металлов (ртути окись желтая, протаргол, колларгол, цинка сульфат, пластырь свинцовый).

В зависимости от концентрации и свойств катиона они дают местный вяжущий, раздражающий и прижигающий эффект. Антимикробный эффект соединений тяжелых металлов зависит от торможения ими ферментов, содержащих сульфгидрильные группы, а также от образования с белками альбуминатов.

Вяжущее влияние на ткани зависит от образования альбуминатов на поверхности тканей и наступает от применения малых концентраций. Раздражающее действие связано с глубоким проникновением веществ в межклеточные пространства вплоть до окончания чувствительных нервов.

Прижигающий эффект обусловливается большими концентрациями веществ и является следствием гибели клеток.

7. Фенолы (фенол, резорцин, ваготил). Фенол применяют для дезинфекции инструментов, белья и предметов больничного обихода.

8. Красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, этакридина лактат). Соединяясь с белком или мукополисахаридами бактериальной клетки, приводят к развитию бактериостатического эффекта, а в более высоких концентрациях – бактерицидного.

9. Детергенты (мыло зеленое). Обладают эмульгирующими и пенообразующими свойствами, поэтому находят широкое применение в качестве моющих средств.

10. Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу (деготь березовый, ихтиол, парафин твердый, цигерол). Оказывают слабое антисептическое и противовоспалительное действие. Деготь березовый оказывает дезинфицирующее, инсектицидное и местнораздражающее действие.

11. Разные противомикробные и противопаразитарные препараты природного происхождения (натрия уснинат, сангвиритрин, лизоцим, аллилчеп). Обладают бактерицидным, фунгицидным и противоцистодозным эффектами.

III. Химиотерапевтические препараты

1. Антибиотики

2. Синтетические противомикробные средства

а) сульфаниламиды

б) нитрофураны

в) производные 8-оксихинолина

г) производные нафтиридина. Хинолоны. Фторхинолоны

д) производные хиноксалина.

е) производные нитроимидазола.

Около 1/3 всех госпитализированных больных получают антибиотики и при этом, по данным ряда авторов, половина из них лечится неадекватно.

Принципы химиотерапии:

1. Прежде всего необходимо решить вопрос о необходимости проведения химиотерапии.

Как правило, при острых инфекциях требуется лечение, а при хронических оно необязательно (например, хронический абсцесс или остеомиелит с трудом поддаются воздействию химиопрепаратов, хотя прикрытие ими важно при хирургическом вмешательстве). Даже при некоторых острых инфекциях, например при гастроэнтерите, предпочтительнее иногда проводить только симптоматическое лечение.

2. Диагноз должен быть установлен как можно точнее, что помогает установить очаг инфекции и возбудителя. Необходимо по возможности перед началом антибактериального лечения провести бактериологическое исследование.

При выявлении возбудителя инфекционного заболевания и его чувствительности к антибиотикам предпочтительно применение препаратов узкого спектра действия. Антибиотики же широкого спектра назначают при тяжелом течении заболевания, до получения результатов исследования антибиотикограммы и при смешанной инфекции.

3. Лечить как можно раньше, когда микроорганизмы активны размножаются. Удалить все, что мешает лечению (например, гной; барьеры, препятствующие проникновению лекарства).

4. Выбор препарата. Для обеспечения этиотропной терапии необходимо учитывать чувствительность микроорганизмов к лекарству. Природная чувствительность к ним обусловлена биологическими свойствами микроорганизмов, механизмом действия химиотерапевтических средств и другими факторами.

Определить наличие противопоказаний к препарату.

Учитывать также возрастные аспекты (например, назначение тетрациклинов растущим детям приводит к изменению окраски зубов, нарушению развития костного скелета; снижение с возрастом функции почек обусловливает накопление аминогликозидов при их приеме у пожилых людей с последующим развитием токсических реакций). Антибиотики группы тетрациклина, стрептомицина и аминогликозиды вызывают повреждение плода. Необходимо также собрать анамнез о возможных аллергических реакциях.

5. Создание и поддержание действующей концентрации (определение пути введения, ударной дозы, ритма введения). Применение недостаточных доз препаратов может привести к селекции устойчивых к ним штаммов микробов.

Кроме того, так как большинство химиотерапевтических препаратов выводится почками или метаболизируется печенью, доза конкретных препаратов должна выбираться в зависимости от степени поражения этих органов и наличия печеночной или почечной недостаточности.

Терапевтическая концентрация вещества в крови не всегда может обеспечить достаточное проникновение его в пораженный очаг. В этих случаях вводят вещество непосредственно в очаг инфекционного поражения. Препараты назначают между приемами пищи или, по крайней мере, за час до еды.

6. Комбинировать препараты для снижения устойчивости микроорганизмов к химиотерапии. Однако комбинации должны быть рациональными. Комбинировать либо два бактериостатических, либо два бактерицидных средства.

3 опасности комбинированного лечения: 1) ложное чувство безопасности, отрицательно влияющее на установление точного диагноза; 2) подавление обычной флоры и увеличение риска оппортунистических инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами; 3) увеличение частоты и разнообразия побочных эффектов.

7. Выдержать курс лечения, долечить больного. Продолжать лечение до достижения очевидного выздоровления больного, затем еще примерно в течение 3 дней (при некоторых инфекциях более длительное время) для того, чтобы избежать рецидива заболевания.

При инфекциях мочевыводящих путей, например, необходимо делать лабораторные, биохимические исследования для подтверждения излечения.

Для лечения большинства инфекционных заболеваний химиотерапевтические средства назначают в течении от 1 недели до нескольких месяцев (противосифилитические, противотуберкулезные).

8. При применении химиотерапевтических средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, подавляется рост сапрофитной флоры слизистых оболочек, которая в норме является антагонистичной грибам, что приводит к кандидомикозам. Для предупреждения кандидоза назначают нистатин или леворин.

9. Повышение защитных сил организма (применение витаминов (особенно группы В), общеукрепляющей терапии, иммуностимуляторов, необходима диета с большим содержанием белков).

Основные проблемы, связанные с применением химиотерапевтических препаратов:

1. Устойчивость, в том числе и перекрестная (необходимо комбинировать препараты и время от времени заменять их). Устойчивость может быть видовая, а может быть приобретенная.

2. Дисбактериоз из-за широкого спектра действия и угнетения сапрофитной микрофлоры (необходимо применять противогрибковые препараты).

3. Аллергические реакции, так как химиотерапевтические препараты или продукты их метаболизма легче вступают в прочную (ковалентную) связь с белками крови и клеток и образуют антигенный комплекс (необходимо делать аллергические пробы, изучать анамнез).

Классификация побочных эффектов химиотерапевтических средств:

1. Аллергические (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, дерматит и др.).

2. Токсические (поражение печени, почек, агранулоцитоз, тератогенность, нейротоксичность и др.).

3. Биологические (дисбактериоз и др.).

Лекция 22

Источник: https://studopedia.su/10_52490_protivomikrobnie-sredstva.html

Клиническая фармакология. Часть 1 – Классификация антимикробных средств. Антибиотики

Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов

Cмотрите так же…
Клиническая фармакология. Часть 1
Виды фармакотерапии
Определение, задачи фармакодинамики, фармакокинетики
Определение величины фармакологического эффекта.

Терапевтический эффект

Терминология в клинической фармакологии и фармакотерапии
Терапевтическая доза
Высвобождение, абсорбция
Энтеральный путь введения лекарственных средств
Парэнтеральный путь введения
Распределение лекарственных средств
Понятиe эффекта первичного прохождения через печень
Выведение лекарственных средств, клиренс
Биологическая доступность, Биоэквивалентность
Медицина, основанная на доказательствах
Побочная реакция, нежелательное явление
Классификация побочных эффектов по частоте
Нежелательные побочные явления
Нежелательные побочные реакции
Взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие: понятие, механизмы.
Возрастные аспекты клинической фармакологии
Возрастные аспекты клинической фармакологии у детей
Возрастные особенности фармакокинетики у пожилых
Особенности фармакокинетики при беременности и лактации
Фармакоэпидемиология
Лекарственная токсикология
Гипертоническая болезнь
Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов
Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов
Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II
Классификация гипотензивных средств
Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов
Клиническая фармакология ганглиоблокаторов
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Клиническая фармакология нитратов
Хроническая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность
Клиническая фармакология сердечных гликозидов
Классификация кардиотонических средств
Клиническая фармакология диуретиков
Аритмии. Этиология. Виды аритмий
Клиническая фармакология антиаритмиков
Инфаркт миокарда
Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз
Клиническая фармакология антиагрегантов
Хронический бронхит
Пневмония
Классификация антимикробных средств. Антибиотики
Клиническая фармакология пенициллинов
Клиническая фармакология цефалоспоринов
Клиническая фармакология карбапенемов
Клиническая фармакология аминогликозидов
Клиническая фармакология тетрациклинов
Клиническая фармакология линкозамидов
Клиническая фармакология макролидов
Клиническая фармакология фторхинолонов
Клиническая фармакология гликопептидов
Клиническая фармакология Ко-тримаксазола
Клиническая фармакология противогрибковых препаратов
Туберкулез. Определение. Классификация
Клиническая фармакология противотуберкулезных
Бронхиальная астма. Определение. Этиология
Бронхиальная астма. Принципы лечения
All Pages

Page 50 of 65

Классификация антимикробных средств. Антибиотики. Принципы антибактериальной терапии. Основные механизмы формирования резистентности к антибиотикотерапии. Понятие о минимальной подавляющей концентрации антибиотика, средней терапевтической и токсической концентрации.

Антимикробные препараты – ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность бактерий, вирусов, грибов, простейших.

Антибиотики (АБ) — это вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, т.е. они активны только в отношении тех или иных бактерий, но сохраняют жизнеспособ­ность клеток организма человека.

Особенности антибиотиков

1. Мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма.

2. Активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности).

Условия действия антибиотиков

1) Биологически важная для жизнедеятельности бактерий система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения (наличие «мишени»)

2) Антибиотик должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения;

3) Антибиотик не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии.

Классификация:

1. По происхождению: природные (бензилпенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных антибиотиков – амоксициклин) и синтетические (сульфаниламиды, нитрофураны и т.д.).

2. В зависимости от широты антимикробной активности: узкого и широкого спектра действия.

3. Подразделяются на отдельные группы и классы, что важно для понимания общности механизмов действия, характера побочных эффектов и т.д. Бета-лактамные АБ: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы; макролиды; гликопептиды; полимексины; сульфаниламиды; нитрофураны; производные 8-оксихинолина; аминогликозиды; тетрациклины и др.

4. По типу действия: вызывающие гибель микроорганизма (бактерицидное действие) и тормозящие его рост и размножение (бактериостатическое действие).

Принципы рационального назначения антибиотиков:

Компонента «больной»

1. Материал для микробиологической диагностики следует брать до начала лечения.

2. Учет факторов – возраст, переносимость до начала эмпирической терапии

Компонента «микроорганизм»

3. Учет факторов – чувствительность, резистентность, устойчивость, выживаемость

Компонента «врач»

4. Необходимо иметь современную и объективную информацию о препаратах

5. Комплаентность с больным, контроль выполнения назначений

Общие принципы

6. Максимальные дозы до полного преодоления болезни; предпочтительный способ введения препаратов — парентеральный. Местное и ингаляционное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума.

7. Периодическая замена препаратов недавно созданными или редко назначаемыми (резервными).

8. Проведение программы циклической замены антибактериального препарата.

9. Комбинированное использование препаратов, к которым развивается устойчивость.

10. Не следует заменять один антибактериальный препарат на другой, к которому существует перекрестная устойчивость.

Выделяют четыре основных механизма резистентности антибиотиков:

• изменение конформации внутриклеточной мишени для данного антибиотика. Антимикробный агент проникает в клетку, но его мишень его не «связывает» и подавления метаболизма не происходит;

• уменьшение проницаемости оболочки микробной клетки для антибиотика. Антибиотик хотя и проникает в клетку, но в незначительных количествах;

• появление в оболочке клетки системы активного «выброса», проникающего в клетку антибиотика, вследствие чего его внутриклеточная концентрация не может оказываться высокой;

• ферментативная инактивация антибиотика защитными ферментами. Последний тип защиты микробной клетки для нее наиболее эффективен и является очень частой причиной неудач антибиотикотерапии. Ферментативной инактивации подвергаются все важнейшие группы антибиотиков: пенициллины и цефалоспорины, аминогликозиды, эритромицин, а также некоторые другие антибиотики.

Фармакодинамика антимикробного препарата – спектр активности и степень его активности в отношении того или иного вида м/о. Количественное выражение этой активности – минимальная подавляющая концентрация (МПК): чем она меньше, тем более активен препарат.

В последние годы понятие фармакодинамики антимикробного препарата включает также взаимоотношение между конц. препарата в организме и его антимикробной активностью, а также между длительностью поддержание концентрации в организме и активностью. Выделяют 2 группы антимикробных препаратов – с концентрационнозависимой активностью и времязависимой активностью.

У препаратов 1-ой группы (аминогликозидов, фторхинолонов) бактерицидная активность коррелирует с конц. антибиотика в сыворотке крови. Цель – достижение максимальной переносимости конц. препарата в крови.

Для препаратов 2-ой группы (пеницилины, цефалоспорины) важное значение имеет длительное поддержание небольшой концентрации в крови (3-4 раза выше МПК). При повышении конц. эффективность терапии не возрастает.

Минимальная подавляющая концентрация — минимальная концентрация антибиотика в питательной среде, при которой отсутствуют признаки размножения выделенного штамма. Характеризует степень чувствительности возбудителя к антибиотику: чем ниже МПК, тем выше чувствительность.

Для получения лечебного эффекта концентрация антибиотика в крови и в очагах воспаления должна в 2–3 раза превышать МПК. Это — средняя терапевтическая концентрация.

Обычно используются величины МПК50 (минимальная подавляющая концентрация для 50% исследованных штаммов) и МПК90.

Токсическая концентрация – концентрация лекарственного вещества или его метаболита в крови, при которой возникают токсические эффекты от применения препарата.

Минимальная токсическая концентрация может соответствовать значению максимальной стационарной концентрации лекарственного вещества или его метаболита в крови, создаваемого при проведении терапевтического мониторинга. (мкг/мл)

Источник: http://spargalki.ru/medicine/206.html?start=49

МедНаука
Добавить комментарий