Атланто-аксиальная нестабильность (ААН).

Ветеринарный петербург

Атланто-аксиальная нестабильность (ААН).

Португейс А. А., ветеринарная клиника «Эксвет», г. Одесса.

Список сокращений: С1–С2 – атлантоаксиальный сустав; ААН – атлантоаксиальная нестабильность; С1 – атлант (первый шейный позвонок); С2 – эпистрофей (второй шейный позвонок); НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ГКС – глюкокортикостероиды.

ААН у собак впервые была описана в 1967 году. Данная патология в основном встречается у молодых собак карликовых пород (чихуахуа, йорк, той-терьер, шпиц), но также может встречаться у более крупных пород и даже у кошек 1. Обычный возрастной интервал возникновения этой болезни – от 4 месяцев до 2 лет. Данная патология чаще всего является результатом врожденного порока развития позвонков С1, С2 и соединяющих их связок. В онтогенезе эпистрофея есть семь центров оссификации, при этом его зуб состоит из двух таких центров. Краниальный центр возникает в атланте, а каудальный – в эпистрофее. Слияние центров оссификации происходит в 4-месячном возрасте. Основные причины возникновения ААН – это дисплазия, гипоплазия или аплазия зуба эпистрофея (32 %), а также недоразвитие внутренних связок С1–С2 (в основном поперечной связки атланта) (рис. 1) 2. Также причинами данной патологии могут быть травмы.

Клинические признаки

Основной клинический признак ААН – боль в шее различной интенсивности – встречается в 55–73 % случаев (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010).

Боль может быть как периодической, слабовыраженной, проявляющейся в периоды каких-либо специфичных движений, так и высокой интенсивности, сопровождающейся явной вокализацией, опущением головы, осторожными и минимальными движениями телом.

Неврологический дефицит также может иметь различную степень тяжести: от легкой атаксии при движении, которая может выражаться в виде слабости в передних и задних конечностях, до умеренного и в редких случаях выраженного тетрапареза. В исключительных случаях может иметь место предкоматозное и коматозное состояние (рис. 3).

Могут встречаться асимметричные симптомы поражения спинного мозга (смещение эпистрофея может происходить не только в дорсовентральном, но и в боковом направлении). Развитие симптомов может быть как острым, так и хронически прогрессирующим.

У карликовых пород собак с наличием дефектов развития соединения С1–С2 острые симптомы болезни могут возникнуть при незначительных травмах (прыжок с дивана, внезапное выпрыгивание из рук владельца и др.) Большинство владельцев представителей мини-пород с данной патологией обращаются в клинику до полуторагодовалого возраста своих питомцев.
Рис. 3. Предкоматозное состояние при ААН.

Визуальная диагностика

ААН нужно подозревать у всех карликовых пород собак с болевым симптомом, ригидностью шейного отдела и наличием атаксии даже в возрасте старше 2 лет.

Дифференциальными диагнозами у данных пациентов могут быть Киари-подобная мальформация, атлантоокципитальное перекрытие, дорсальная компрессия С1–С2 (впадина Дьюи), сирингомиелия, арахноидальная киста, травма, межпозвоночная грыжа (до 1,5 лет маловероятна 3) Обзорные рентгенографические снимки в боковой проекции могут показать наличие нестабильности С1–С2 (рис. 4).

Иногда во время рентгенографии необходимо осторожно согнуть голову пациенту. Чувствительность рентгенографического метода составляет 56 % (Plessas & Volk, 2014).

Пренебрегать этим простым и доступным исследованием не стоит, особенно если уже на первичном осмотре возникает предположение о наличии ААН, кроме того, это поможет избежать случайного ухудшения состояния пациента в результате неаккуратного обращения с ним в дальнейшем. Седацию перед Rg-снимком проводить нужно с большой осторожностью.

Из-за расслабления шейных мышц может усугубиться компрессия спинного мозга, однако, если в этом есть необходимость, лучше воспользоваться более точными методами диагностики, такими как КТ или МРТ. КТ имеет высокую чувствительность обнаружения различных костных патологий.

Также данный метод хорошо выявляет изменения расположения костных структур/имплантатов (атлантоокципитальное перекрытие, ААН, мальформация и неполная оссификация позвонков). Чувствительность метода – 94 %. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5). Предпочтение отдается методу МРТ, являющемуся золотым стандартом для исследования нервной системы (рис. 6). Он может показать не только место компрессии, но и вторичные изменения нервной ткани (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лечение

Целью лечения ААН является стабилизация С1–С2 позвонков. Существует консервативное и хирургическое лечение. Последнее является предпочтительным. Отмечена прямая зависимость между скоростью, полнотой восстановления неврологических функций и быстротой обращения в клинику при развитии ААН 4.

Консервативное лечение приемлемо в случаях очень раннего возраста пациента (до 4 месяцев), когда владелец отказывается от операции, также этот вариант лечения можно рассматривать в случаях наличия легких и периодических болевых симптомов.

Консервативное лечение направлено на строгое ограничение подвижности головы (наложение корсета, который должен начинаться от середины головы и заканчиваться в области каудальной трети грудного отдела ) в течение 1,5–2 месяцев” (рис. 7). Также необходимо назначение НПВС/стероидов.

Смысл данного метода состоит в том, что в течение 1,5–2 месяцев в нестабильном суставе С1–С2 развивается рубцовая ткань, способная в дальнейшем поддерживать это соединение и предотвращать компрессию спинного мозга. В исследовании 19 собак (период наблюдения – 12 месяцев) данный метод показал 62 % положительных результатов.

Собаки, которые не ответили на терапию, погибли или были эутаназированы. Таким образом, смертность составила 38 % 5.

Возможные осложнения при использовании данной методики: язва роговицы, пролежни в местах контакта корсета с кожей, влажные дерматиты под корсетом (плохая вентиляция, попадание еды за корсет), наружный отит, аспирационная пневмония (связана с трудностью глотания в положении постоянной фиксации головы и шеи, также может присутствовать слабость гортани и глотки).

В исследовании авторов Havig и Cornell частота осложнений составила 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недостаток данной методики – высокая частота рецидивов. Хирургическое лечение показано при рецидиве после консервативного лечения и при умеренной и тяжелой симптоматике проявления болезни. Существует два вида фиксации С1–С2: дорсальный и вентральный методы.

Дорсальный метод заключается в дорсальном доступе к С1–С2 и проведении репозиции и фиксации с помощью ортопедической проволоки/полипропиленовой нити за дугу С1 и гребень С2 (рис. 8). После этого накладывают такой же корсет, как при консервативном лечении, на 1–1,5 месяца. Метод был описан в 1967 году доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Достоинством этой методики является относительная простота ее выполнения, однако имплантаты часто оказываются значительно плотнее, чем кость дуги атланта, в результате чего возникают многочисленные рецидивы.

Также из-за специфического расположения пациента на хирургическом столе (стернальное положение с подкладкой валика под вентральную часть шеи и сгибание головы) создается ятрогенная компрессия спинного мозга, что может значительно усугублять витальные функции пациента вплоть до его гибели.

Данная техника не устраняет вращательных движений и сдвигающих сил, которые продолжают действовать в С1–С2 соединении 8. Осложнения, связанные с миграцией/переломом имплантатов или кости при использовании дорсальной методики, составляют 35–57 % 6, 7. Успешность метода колеблется между 29 и 75 %. Смертность может в среднем составлять 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).

Вентральный метод имеет две модификации. Первая методика – установка трансартикулярных имплантатов (спицы/винты) с цементом или без него (цемент лучше использовать с антибиотиком). Метод был описан докторами Sorjonen и Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Положительные результаты регистрировали в 71 % случаев (44–90 %) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).

Вторая методика – установка множества имплантатов (спицы/винты) в С1–С2, включая трансартикулярное проведение и укладку костного цемента (Schulz, Waldron et al., 1997). Положительные результаты были достигнуты в среднем у 87–90 % пациентов (рис. 10). При этом смертность составляла до 10 % случаев (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Обязательным элементом любой из вентральных техник является удаление хряща с суставных поверхностей С1–С2 и перенос губчатой кости для создания артродеза на этом уровне. Удаление хряща осуществляют скальпелем, кюреткой или бором. При работе бором необходимо следить за тем, чтобы не убрать слишком много кости.

Губчатую кость чаще всего берут из проксимальной части плеча, так как эту область легко включить в операционное поле. В качестве цемента можно использовать стоматологический акрил, но нужно быть уверенным в высокой стерильности проведения операции (рис. 11). Этапы вентральной стабилизации С1–С2 с использованием техники множественной фиксации показаны на рис. 13-17. Достоинства метода: высокая стабильность и функциональная фиксация, полная нейтрализация всех сил, действующих в С1–С2 соединении, отсутствие дополнительной фиксации шейного отдела корсетом (за исключением пациентов средних и крупных пород). Вероятность положительного исхода – 60–92 % 9. Уровень успеха связан с опытностью хирурга в проведении данной операции. Недостатки метода: техника операции значительно сложнее по сравнению с дорсальным способом, есть вероятность повреждения спинного мозга при некорректном проведении имплантатов, наиболее частые послеоперационные осложнения – паралич гортани (повреждение возвратного гортанного нерва при выполнении доступа), нарушение глотания (может возникнуть из-за слишком большого количества цемента), аспирационная пневмония, инфекция. Уровень послеоперационных осложнений может составлять около 30 % 9.

Заключение

Методом выбора для лечения такой патологии, как ААН, на сегодняшний день является вентральная фиксация с помощью множественных имплантатов и костного цемента. При определенном уровне подготовки в техническом выполнении этой операции можно добиться очень хороших статистических показателей.

Она обеспечивает большой запас прочности С1–С2. Благодаря артродезу нагрузка на имплантаты будет длиться короткое время (2–4 месяца). Нет необходимости в дополнительных действиях (корсет).

За счет определенной укладки пациента достигается хорошая репозиция С1–С2, чего не всегда можно добиться при использовании дорсального метода.

Литература:

  1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hypoplasia of the odontoid process and secondary atlantoaxial luxation in a siamese cat. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209–211, 1991.
  2. Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaxial subluxation and absence of transverse ligament of the atlas in a dog. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235–237, 1989.
  3. Veterinary surgery: small animal / [edited by] Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
  4. Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104–1109, 2000.
  5. Havig et al.: Evaluation of non-surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992–2001) in JAVMA, Vol. 227, No. 2, July 15, 2005.
  6. McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaxial subluxation in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
  7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. Vet Surg, 20: 409, 1991.
  8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Failure of the atlantoaxial tension band in two dogs. J Am Anim Hosp Assos, 25(6): 707–712, 1989.
  9. Lorenz, Michael D. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. – 5th ed.

Источник: https://www.spbvet.info/zhurnaly/1-2018/atlantoaksialnaya-nestabilnost-sovremennyy-vzglyad-na-problemu/

Vetstudy — эволюция неизбежна!

Атланто-аксиальная нестабильность (ААН).

Атланто-аксиальная нестабильность обычно встречается у собак мелких пород и клинически начинает проявляться у молодых животных, хотя может возникнуть в любом возрасте. Это заболевание может наследоваться или возникать в результате травмы.

При атланто-аксиальной нестабильности происходит подвывих, или смещение, второго шейного позвонка (эпистрофея) относительно первого (атланта) с последующей компрессией спинного мозга, что приводит к выраженной неврологической симптоматике: тетрапарезам, параличам, а также проприоцептивному дефициту.

Заболевание может сопровождаться гидроэнцефалией и сирингогидромиелией. Среди основных причин атланто-аксиальной нестабильности выделяют следующие:

  1. Аномальная форма зубовидного отростка или его отсутствие
  2. Недоразвитость связок зубовидного отростка
  3. Посттравматический разрыв атланто-аксиальных связок
  4. Перелом зубовидного отростка в результате травмы (сильного сгибания шеи)

Анатомически между затылочной костью, атлантом и эпистрофеем отсутствуют межпозвоночные диски, и данные позвонки образуют гибкий сегмент шейного отдела позвоночника, обеспечивающий хорошую подвижность шеи.

Взаимодействие между первым и вторым шейным позвонком осуществляется за счёт суставных поверхностей, связок и зубовидного отростка эпистрофея, входящего в ямку зуба атланта. Зубовидный отросток в свою очередь фиксирован продольной и крыловыми связками, а также поперечной связкой атланта.

Гребень эпистрофея прикрепляется к дорсальной дуге атланта дорсальной атлантоосевой связкой.

Рис. 1 — связочный аппарат атланто-осевого сустава.

Рис. 2 — врождённое отсутствие зубовидного отростка, предраспо­лага­ющее к разрыву дорсальной атлантоосевой связки и приводящее к смещению эпистрофея дорсально, а атланта — вентрально.Рис. 3 — перелом зубовидного отростка и разрыв поперечной связки атланта, разрыв дорсальной атланто-осевой связки (могут происходить независимо друг от друга).

В норме зубовидный отросток фиксирован сильными связками, надёжно сочленяющими первые два позвонка. Эти связки могут быть слабыми или недоразвитыми и повреждаться при малейшем воздействии на шейный отдел позвоночника. Если зубовидный отросток имеет аномальную форму, то связки, как правило, разрываются, и происходит смещение эпистрофея относительно атланта.

Зубовидный отросток может и вовсе отсутствовать — в этом случае позвонки ничем не фиксированы, что также приводит к подвывиху атланто-осевого сустава и компрессии спинного мозга.

Несмотря на то, что атланто-аксиальная нестабильность — врождённое заболевание, присущее мелким породам, разрыв связок с последующим смещением позвонков может возникнуть в результате травмы у любых животных.

Клинически заболевание проявляется болью в шейном отделе позвоночника, а также частичной или полной потерей чувствительности, парезами и параличами.

Проприоцептивный дефицит, возникающий в результате чрезмерного увеличения количества цереброспинальной жидкости в полости черепа (гидроэнцефалии), характеризуется нарушениями моторики и координации движения.

Врождённая атланто-аксиальная нестабильность часто сочетается с сирингогидромиелией (образование кист и полостей в центральном канале спинного мозга).

У некоторых собак с врождённой АО нестабильностью также присутствуют портосистемные шунты: возможно это связано с особенностями наследования генов, влияющих на развитие этих двух заболеваний. Таким образом, при обнаружении одного из них целесообразно провести диагностические исследования, направленные на выявление (или исключение) другого.

Заболевание диагностируют на основании рентгенологического исследования.

На рентгенограмме животного с АО нестабильностью наблюдается резкое увеличение пространства между гребнем эпистрофея и дорсальной дугой атланта, что свидетельствует о разрыве дорсальной атланто-осевой связки.

При переломе зубовидного отростка и его аномальной форме нижний контур эпистрофея смещён дорсально и не совпадает с нижним контуром атланта (дорсальная АО связка при этом может быть целой, и расхождение атланта с эпистрофеем может не наблюдаться).

Рис. 4 — рентгенограммы: нормальный позвоночник (A), АО нестабильность (B). Белыми стрелками указано увеличение расстояния между гребнем эпистрофея и дорсальной дугой атланта

Снимки выполняют в боковой проекции, при этом голова должна быть согнута в шейном отделе, что следует делать крайне аккуратно, так как излишняя сила, направленная на повреждённый сегмент позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга. Прямая и осевая проекции также могут быть полезными при оценки формы зубовидного отростка. Миелография противопоказана, так как она может привести к излишней компрессии спинного мозга и вызвать припадки.

Компьютерная томография даёт более детальную диагностическую информацию, чем рентгенологическое исследование. Однако о наличии или отсутствии сирингогидромиелии можно сделать вывод только по результатам МРТ. Эти диагностические методы сопряжены с анестезиологическим риском, так как животное в момент исследования должно находиться под общим наркозом.

Рис. 5 — компьютерные томограммы: А — норма, B — АО нестабильность. Звёздочкой указан аномальный зубовидный отросток; смещение нижнего контура эпистрофея указано белой стрелкой.

Лечение в основном оперативное, направленное на фиксацию позвонков проволочными серкляжами или костным цементом. При аномальной форме зубовидного отростка выполняется его резекция. Если в центральном канале спинного мозга присутствуют кисты, то они дренируются.

Возможно и консервативное лечение, когда животное помещается в клетку, а шейный отдел иммобилизируется бандажем.

Но оно малоэффективно и в основном применяется в качестве временной меры для животных, имеющих противопоказания к операции, например при глубоких парезах и слишком молодом возрасте особи.

Такое лечение направлено на стабилизацию животного перед хирургическим вмешательством и позволяет молодым особям достичь относительно безопасного возраста для операции.

Согласно Д.П. Биверу и другим, прогноз для собак с врождённой АО нестабильностью в большинстве случаев благоприятный, если животное выживает после операции и благополучно переносит постоперационный период. Операционная смертность достигает около 10% случаев, и около 5% животных нуждается в повторной операции.

Функция печати недоступна из системного меню вашего браузера. Для того чтобы распечатать эту страницу, нажмите на ссылку “Версия для печати” в заголовке статьи.

Охраняется законом РФ «Об авторском праве».
Размещение материалов на сторонних ресурсах возможно только с разрешения редакции портала.

Источник: https://vetstudy.ru/%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B0%D1%82%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%BE-%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C

МедНаука
Добавить комментарий