Лечение колита гидрокортизоном. Микроклизмы и лечение неспецифического язвенного колита

Статьи – Местная терапия дистальных форм язвенного колита

Лечение колита гидрокортизоном. Микроклизмы и лечение неспецифического язвенного колита

В.Г.Румянцев,В.А.Рогозина, В.А.ОсинаЦентральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии,

Москва

Дистальныйязвенный колит – понятие, включающее в себя 3основные формы заболевания: проктит -воспалительный процесс протяженностью до 20см от края ануса, проктосигмоидит (от 20 до 40см) и левосторонний колит (40-80 см).

Онисоставляют в сумме 60-70% всех случаевнеспецифического язвенного колита, имеютважные особенности патогенеза, клиники илечения, отличающие их от тотальногопоражения толстой кишки.

Эти различияобусловлены неодинаковой функциональнойактивностью правой и левой половиныободочной кишки, особенностями моторики,всасывания и метаболизма в кишечной стенке.

Естественноетечение тотального колита со временемстановится более благоприятным. Тяжестьатак и частота обострении снижаются,нередко процесс регрессирует,ограничиваясь прямой и сигмовидной кишкой.При дистальном колите наблюдается обратное.

Первоначальная резистентность правойполовины ободочной кишки к воспалениюутрачивается, и у 54% больных отмечаетсяраспространение патологического процессав проксимальном направлении.

Придлительности наблюдения свыше 12 летпроктит трансформируется в левостороннийколит в 11,9% случаев и в панколит в 34%, алевостороннее поражение прогрессирует втотальное у 70,4% больных [1].

В другойпубликации, прослеживающей эволюциюязвенного проктита у 341 пациента,указывается на кумулятивный показательраспространения за 5 лет – 24%, спустя 10 лет – 64%[2]. Риск прогрессирования выше у больных счастыми обострениями, некурящих инуждающихся в терапии системнымистероидами. Рефрактерность заболеванияслужит независимым прогностическимфактором.

Дистальныйязвенный колит протекает обычно безсистемных осложнений и не сопровождаетсяповышенным онкогенным риском, хотяинтенсивность воспалительной реакцииболее значительная [3].

Он характеризуетсябольшим количеством клеточных элементов всобственной пластинке слизистой,преобладанием лимфоидных и мононуклеарныхклеток, чаще имеет непрерывное, торпидноетечение, что объясняют дефицитомкороткоцепочечных жирных кислот.

Утилизация субстратов варьирует вразличных сегментах тонкой и толстой кишки,оказывая влияние на резистентность испособность восстанавливаться послеповреждения.

Несмотря на то чтокороткоцепочечные жирные кислоты являютсяпервичными субстратами для образованияэнергии в колоноцитах на всем протяжениитолстой кишки, ее правые отделы способныдополнительно усваивать глутамин и глюкозудля поддержания окислительногометаболизма клеток [4].

Наклинические проявления болезни влияютжелудочно-кишечная двигательнаяактивность и аноректальная физиология.

Убольных дистальным колитом возникает стазкишечного содержимого в вышележащихотделах [5] с быстрой эвакуацией содержимогоиз зоны активного воспаления, постояннойтравматизацией слизистой плотнымоформленным калом.

В результате задержкикалового стула на первый план в клиническойкартине выходят ложные позывы со слизью икровью. Императивные позывы могутсопровождаться анальным недержанием.

Доступностьзоны воспаления для ректально вводимыхлекарственных препаратов, создаваемая имивысокая концентрация в кишечной стенке инизкая в системном кровотоке служатпредпосылкой для преимущественно местнойтерапии дистального язвенного колита.Клинический эффект при ректальном способевведения лекарственных препаратов почтивсегда выше, чем при оральном приеме [6].

Манипулируя объемом и скоростью введения,используя различные лекарственные формы,можно обеспечить доставку препарата внужный сегмент толстой кишки. Жидкая клизмадостигает селезеночного изгиба, а приобъеме свыше 100 мл продвигается и далее впроксимальном направлении [7-9]. Пенараспределяется в прямой и сигмовиднойкишке [10, 11], а свеча – только в прямой кишке[12].

Послевведения клизмы в прямую кишкуинициируется рефлекс сокращения кишечнойстенки с сопутствующей релаксациейвнутреннего сфинктера. Сокращениевоздействует на содержимое в диаметральнопротивоположных направлениях.

Если суммаприложенных векторных сил направленакнаружи из-за проксимального спазма иливыраженной релаксации внутреннегосфинктера, клизма больным не удерживается.При отсутствии спазма клизмараспространяется выше в сигмовидную инисходящую кишку.

На распространениевлияют не только объем, но и положение тела[13]. При нарушенном анальном держаниииспользуют вначале свечи, гель или пену илишь затем во всевозрастающем объемежидкие клизмы.

Лекарственные препаратыможно ввести капельно в течение 20-30 мин внебольшом количестве жидкости иувеличивать его по мере стиханияактивности воспалительного процесса.

Дляместного лечения неспецифическогоязвенного колита предложено многолекарственных препаратов. Некоторые из нихпрошли проверку временем, их эффективностьмногократно подтверждена двойными слепымирандомизированными клиническимииспытаниями.

Другие преодолели этаппилотируемых исследований, и им даетсяпредварительная клиническая оценка. Вселекарственные препараты можно разделить на2 группы: базисные противовоспалительныесредства для индукции и поддержанияремиссии, а также вспомогательные средства(табл. 1).

В группе базисных средстврассматриваются лекарственные препараты,действующие на “проксимальные”медиаторы иммуновоспалительного каскада (глюкокортикоиды)и на множественные “дистальные”медиаторы (аминосалицилаты).

Вспомогательная, или адъювантная, терапиявключает циклоспорин, ингибиторылейкотриена В4, анестетики, стабилизаторытучных клеток, иммуноглобулины, репаранты,протекторы, антибактериальные препараты,антиоксиданты и никотин. Остановимся нахарактеристике каждой из перечисленныхгрупп.

Глюкокортикоиды

Применениежидких клизм глюкокортикоидов (ГК) впервыепредложено еще в 1956 г. [14], а ихподтвержденная способность при контакте своспаленной слизистой уменьшатьвоспалительную реакцию сделала эту терапиюпопулярной.

Тот факт, что плохо всасываемыеГК столь же эффективны, как и адсорбируемые,служит доказательством непосредственноговоздействия на слизистую оболочку.

Убеждает в этом и клинический опыт -небольшие клизмы ГК обеспечивают регрессиювоспаления в дистальных, а не впроксимальных отделах толстой кишки.

ДействиеГК многообразно и охватывает различныефазы воспаления (табл. 2). Короткие курсыректально вводимых ГК (преднизолон 20-40 мг/сут,гидрокортизон 100-250 мг/сут и др.

) эффективны влечении дистального язвенного колита любойтяжести, но их не рекомендуетсяиспользовать непрерывно для поддержанияремиссии из-за побочных явлений [15]. Хотяректально вводимые ГК вызывают заметноменьше побочных явлений в сравнении соральным приемом, их плазменнаяконцентрация была идентичной при равнойдозе [16].

В исследованиях других авторовобнаружено заметное снижение всасывания ГКу больных язвенным колитом. Биопригодностьгидрокортизона при ректальном введении убольных язвенным колитом была существеннониже, чем в контроле (16,4+/-14,8% против 30,0+/-15,1%)[17].

Отличалась и максимальная плазменнаяконцентрация – 277+/-215 нмоль/л против 610+/-334нмоль/л. При использовании пеныбиопригодность составила 2%, а Cмакс – 35 нг/мл,т.е. всего 5% от значений, полученных приректальном введении клизмы [18].

Применениегидрокортизона и преднизолона в клизмах втечение 2 нед повышало риск остеопороза и неизменяло биохимические маркеры обменакостной ткани [19]. Таким образом, рискпобочных явлений не настолько высок, но иего достаточно, чтобы стремитьсяиспользовать “системные” ГК по строгимпоказаниям [20].

Существенныйпрогресс был достигнут в лечении ГК впоследние годы, когда были разработаны “новые”стероиды.

Это синтетические препараты сизменениями в С16 и С17, обладающие высокойрецепторной аффинностью, низкойвсасывательной способностью или высокимпресистемным метаболизмом, в меньшей мереингибирующими гипоталамо-гипофизарно-адреналовуюось [21].

Местно действующие ГК сталиальтернативой в лечении рефракторногоязвенного колита. К ним относят будесонид,флутиказон, беклометазон пропионат,преднизолон – 21-метосульфобензоат,тиксокортол пиволат [16]. Свойства некоторыхместных стероидов в сравнении страдиционными ГК представлены в табл. 3.

Изних наиболее известен будесонид. Впервыепримененный в лечении бронхиальной астмы иаллергического ринита препаратпредставляет собой негалогенизированныйГК, структурно относящийся к 16-альфа-гидроксипреднизолону.

Это смесь 2 эпимеров, названных 22 R и 22 S,первый в 3 раза более мощный [21]. Будесонидобладает в 100 раз более высокой местнойпротивовоспалительной активностью посравнению с гидрокортизоном, в 20 раз болеевысокой аффинностью к ГК рецепторам, чемпреднизолон [25].

В отличие от других местныхстероидов с высоким пресистемнымметаболизмом будесонид в 100 раз болеерастворим в воде и жирах, что обеспечиваетэффективное прохождение и связываниеклетками кишечного эпителия.

Около 90%препарата при первом прохождении черезпечень превращается в метаболиты, лишенныебиологической активности [26].

Онметаболизируется в печени цитохромом Р-450 – 3А[27]. Период полураспада вводимого ректальнобудесонида составляет 2-3 ч.

Имеетсясерия контролируемых исследований,демонстрирующих эффективность клизмбудесонида в сравнении с плацебо,традиционными тероидами и месалазином (5-аминосалициловойкислотой – 5-АСК. В многоцентровомисследовании 65 больных язвенным колитомполучали либо клизмы с преднизолоном 31,25 мг,либо будесонид 2 мг в течение 4 нед [29].

Эффектбыл вдвое выше при лечении будесонидом (52%против 24%), при этом снижения уровняэндогенного кортизола не отмечено. Клизмыбудесонида были сопоставимы в индукцииремиссии с метилпреднизолоном [30, 31].

Хотямногие исследователи считают оптимальнойдозой 2 мг будесонида [32, 33], дозозависимоеисследование клизм преднизолона ибудесонида 1, 2 и 4 мг не выявило достоверныхразличий в эффективности [34]. Отсутствиеингибирования гипофизарно-адреналовойсистемы рассматривается в качественаиболее существенной черты местныхстероидов [29, 35, 36]. Будесонид в сравнении с 4г 5-АСК был слабее.

Однако измененияэндоскопических и гистологическихиндексов были сходными [37]. В сравнении склизмами месалазина в дозе 1 г будесонидимел преимущества [38]. Комбинация местныхстероидов и месалазина обеспечивала эффект,превышающий действие каждого препарата вотдельности [39].

Аминосалицилат

Сульфасалазин,впервые примененный Нанной Шварц в 1943 г. убольных язвенным колитом, по существу былпервым эффективным лекарственнымсредством, позволившим не толькокупировать активность заболевания, но ипредупредить его обострения. Как известно,сульфасалазин состоит из 2 компонентов: 5-АСКи сульфапиридина, ковалентно связанныхдиазосвязью.

В толстой кишке онрасщепляется бактериальнымиазоредуктазами [40]. Сульфапиридинвсасывается и подвергается печеночномуметаболизму (ацетилирование,глюкуронизация, гидроксилирование),экскретируется почками. 5-АСК ацетилируетсямикроорганизмами, эпителием иресекретируется в просвет кишки.Ацетилированная 5-АСК, по-видимому, невозвращается в эпителий [41].

При прямомвведении 5-АСК в клизме 20-30% общей дозывсасывается и оказывает системное действие,большинство же препарата выделяется сфекалиями [42]. На основании фармакокинетикисульфасалазина можно говорить о егоместном действии как в случае оральногоприема, так и ректального введения.Сульфасалазину присущи все свойствапрепаратов, несущих молекулу 5-АСК.

Аминосалицилаты обладают широким спектромдействия и Способны подавлять многиеэффекторные механизмы, участвующие ввоспалении (табл. 4). Они подавляютвысвобождение широкого кругапровоспалительных и иммунорегулирующихцитокинов in vitrum. Подобные действия in vivoограничивают тканевое повреждение,предотвращают дальнейшее развитиеиммунного ответа и восстанавливают функцииэпителия.

Сульфасалазин в дозе 2-4 г/сутпригоден для ректального введения в видеклизм или свечей. Однако его разрушение впрямой кишке “проблематичной” из-заускоренного транзита и нарушения составакишечной микрофлоры. В последние годы отректального применения сульфасалазинапрактически отказались вследствиенедостаточной эффективности, местногораздражающего действия и пачкания белья.

После того как в 1977 г. [43] былопродемонстрировано, что действующимначалом сульфасалазина является 5-АСК, этотпрепарат стал применяться ректально вчистом виде.

5-АСК- это белый порошок, нерастворимый в воде иокисляющийся на свету. Всасывание приректальном применении низкое, уровень всыворотке колеблется от 2 до 4 мкг/мл.

Около10% введенной дозы экскретируется с мочойпри активном заболевании и 19% – во времяремиссии [44]. Всасывание может бытьискусственно уменьшено кислотным буфером,что иногда полезно при непереносимости 5-АСК[45].

Представляет интерес тот факт, чтосистемный уровень 5-АСК не связан склинической активностью и плохокоррелирует с тканевой концентрацией.

Уровень5-АСК в биоптатах оказывается существеннониже при обострении язвенного колита, чемпри спорной активности и в ремиссии.Больные, у которых вскоре должно былоразвиться обострение, имели низкий уровень5-АСК в биоптатах и повышенную экскрециюлекарства с мочой [46].

Какпоказывают экспериментальные исследования,накопление 5-АСК в различных типах клетоктолстой кишки существенно отличается. Ононаиболее выражено в эпителии крипт и вдвоениже в эндотелии и клетках собственнойпластинки слизистой, включая иммунныеклетки [52].

Местноеректальное лечение 5-АСК имеет преимуществаперед оральным приемом препарата. В ходерандомизированного слепого испытаниятаблетированного месалазина (2,4 г/сут) исвечей (1,2 г/сут) у 58 больных язвеннымпроктитом было показано, что клинико-эндоскопическийэффект и гистологическое улучшениенаступали раньше и были существенно вышепри использовании свечей, т.е. местноголечения [53].

Имеются и другие доказательствапредпочтительности местного лечения. Быласопоставлена концентрация 5-АСК в биоптатахпрямой и нисходящей кишки у 22 больныхязвенным колитом, получавших препараторально (2,4 г/сут) и в комбинации с клизмами 4г [54]. Спустя 2 нед оценили концентрациюмесалазина в слизистой.

Прикомбинированном лечении она быладостоверно выше: в прямой кишке 52,1 нг/мгпротив 0,2 нг/мг (p

Источник: http://www.proctolog.ru/articles/articles_04_08.htm

Микроклизмы с гидрокортизоном при язвенном колите как делать

Лечение колита гидрокортизоном. Микроклизмы и лечение неспецифического язвенного колита

Кишечник » Вопросы » Микроклизмы с гидрокортизоном при язвенном колите как делать

  • Линейный вид
  • Комбинированный вид
  • Древовидный вид

Подскажите кто пользовался клизмами с гидрокортизоном, насколько эффективно? Сколько раз в сутки необходимо делать и в каком количестве? Какова длительность курса в стадии обострения? И самое главное как быть с отменой , это ведь тоже гормональный препарат и можно ли их просто прекратить делать ?(по моим данным всасывание составляет около 30-50% и длительность не должна превышать 8-ми недель если не хотите появления характерных для гормонов побочек)

я делал несколько раз в стадии обострений

эффект был классным! практически все приходило в норму! ставишь на ночь, хотя врачи говорят на полчаса, но я делал до полного всасывания на всю ночь (это еще лучше)! что удивительно — все побочные эффекты от преднизолона исчезали курс примерно 5-10 дней

однажды экспериментировал над собой — пытался уйти с преднизолона (от него у меня побочка) на гидрокортизон! увы не получилось — дело закончилось обострением

д.м.н., проф., Румянцев В.Г., зав. отделением патологии толстой кишки

ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Цель терапии

Легкая и умеренная атака дистального колита

Исключается возможность индукции ремиссии дистального колита с помощью монотерапии сульфасалазином и его аналогами, хотя такие попытки еще нередко предпринимаются. Это связано с тем, что пероральные препараты не создают терапевтической концентрации в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки.

5-АСК высвобождается в правых отделах толстой кишки, и лишь незначительное ее количество достигает прямой кишки. Изучение концентрации препарата в слизистой оболочке кишечника показывает, что только ректальное введение позволяет рассчитывать на эффект. Для индукции ремиссии дистального колита могут применяться как системные стероиды, так и 5-АСК.

При прочих равных условиях нужно пользоваться тем препаратом, к которому выше чувствительность больного и менять его при выявлении резистентности. Обычно эффект проявляется через 1–2 нед, но лечение активного дистального колита продолжают в течение периода, необходимого для достижения полной клинико-эндоскопической ремиссии — 6–8 нед.

При пролонгированной атаке оправдано продолжительное лечение с переходом на интермиттирующее введение препаратов 2–3 раза в неделю. Если лечение ректальными препаратами 5-АСК не приводит к желаемому результату, терапию можно усилить за счет комбинации с местными стероидами или дополнительного приема 5-АСК внутрь.

Пероральные препараты назначаются всегда при левостороннем колите и могут быть применены при более ограниченном поражении с целью предотвращения прогрессирования процесса в проксимальном направлении.

Распространенный язвенный колит легкой и средней тяжести

Лечение тяжелого язвенного колита

Применение пероральных аминосалицилатов одновременно с высокими дозами стероидов при тяжелом язвенном колите не поддерживается по следующим причинам: 1) они слабее глюкокортикоидов по противовоспалительному эффекту; 2) аминосалицилаты снижают ответ на стероиды; 3) побочные явления, возникающие на прием аминосалицилатов, могут ухудшить течение колита, а значит симулировать резистентность.

Непрерывное течение язвенного колита и гормональная зависимость

Существует категория пациентов, у которых даже в условиях адекватного лечения не удается достичь стойкого улучшения или ремиссии, нуждающихся в постоянной поддерживающей терапии. Это могут быть больные с дистальным или распространенным колитом с различной степенью активности. Среди них — больные с гормональной зависимостью.

Под гормональной зависимостью принято считать невозможность снизить дозу преднизолона ниже 10 мг/сут без обострения заболевания или вспышку процесса в течение 3 мес после прекращения гормонального лечения /7/.

В этом случае существуют четыре возможности: применение щадящего интермиттирующего приема гормонов, перевод на топические стероиды, применение азатиоприна/метотрексата или инфликсимаба.

Перевод больного на топические стероиды (будесонид) также может позволить избежать опасных побочных явлений.

Данные литературы свидетельствуют, что у 2/3 гормонально зависимых больных можно снизить или отменить системные стероиды.

Нужно помнить, что будесонид в рекомендуемой дозе (9 мг/сут) соответствует 30 мг преднизолона. Их назначают одновременно и лишь затем постепенно снижают системные стероиды до полной отмены.

Намного чаще в лечении гормонально зависимых форм воспалительных заболеваний кишечника используются иммунодепрессанты, в частности азатиоприн.

Анализ более чем 20-летнего опыта его применения при гормональнозависимом язвенном колите показал, что индукция ремиссии с одновременной отменой стероидов становится возможной у 40–80% больных. Терапию азатиоприном продолжают 4 года и более. Однако следует учитывать, что действие препарата запаздывает и появляется не ранее 3 мес.

Поэтому важно использовать адекватную дозу азатиоприна (2,0–2,5 мг/кг) и длительность (по крайней мере 6 мес). Препарат сравнительно безопасен, но у лиц с генетически низкой активностью тиопуринметилтрансферазы может наблюдаться развитие лейкопении и сепсиса. Лечение азатиоприном у них противопоказано.

К счастью, монозиготная низкая активность тиопуринметилтрансферазы встречается редко — лишь в 0,3% случаев. Еще у 11,1% отмечается гетерозиготная или промежуточная активность, требующая уменьшения дозы на 50%.

Источник: https://kishechnik-zhivot.ru/voprosy/mikroklizmy-s-gidrokortizonom-pri-yazvennom-kolite-kak-delat

Медикаментозное лечение НЯК

Лечение колита гидрокортизоном. Микроклизмы и лечение неспецифического язвенного колита

При этом варианте НЯК зона поражения ограничена прямой кишкой. Основой лечения является топическая терапия, которую начинают с препаратов 5 аминосалициловой кислоты (5 АСК) в виде суппозиториев (500 мг месаламина 2 раз в день) или микроклизм (2-4 грамма месаламина в 30-60 мл на ночь). Процент достижения ремиссии зависит от длительности применения препарата.

В среднем ответ можно ожидать через 2-3 недели лечения, средняя длительность лечения 3-6 недель (или до достижения клинико-эндоскопической ремиссии). При отсутствии эффекта через 6 недель лечения дальнейшее применение в качестве монотерапии, скорее всего, бесполезно.

Топическая терапия препаратами 5 АСК эффективнее чем их пероральный прием в лечении данной формы НЯК [5].

При отсутствии эффекта или непереносимости препаратов 5 АСК возникает вопрос об использовании стероидов. Необходимо помнить, что препараты аминосалициловой кислоты клинически и экономически эффективнее стероидов в терапии проктита [11], однако когда лечения ими не эффективно применение стероидов оправдано. Гидрокортизон используется в дозе 100 мг на ночь.

После введения пациент как минимум 30 минут должен находиться в положении лежа на левом боку (как и в случае применения препаратов 5 АСК в клизмах). Желательно, что бы пациент удерживал клизму, по крайней мере, в течение часа, а в идеале всю ночь. В тяжелых случаях можно применять клизмы с гидрокортизоном 2 раза в день, с последующим снижением до 1го раза.

Клинический ответ может наблюдаться уже на 3-5 день. Лечение должно быть продолжено до достижения ремиссии. При полной неэффективности терапии в течение 2-3 недель дальнейшее лечение гидрокортизоном бессмысленно. После курса лечения дольше, чем 21 день отмена препарата должна проводиться постепенно путем назначения препарата через день в течение 2-3 недель.

Лучше пациентами переносится гидрокортизон в виде пены, содержащей 90 мг препарата в виде 10 % аэрозольной пенной суспензии. Существует и гидрокортизон в виде ректальных суппозиториев содержащих 25 мг или 50 мг препарата. Они используются в дозе 75-100 мг в сутки в 2-3 приема.

Сочетание препаратов 5 АСК и стероидов более эффективно, чем каждый из них в отдельности.

Budesonide (стероид с менее выраженной системной активностью чем гидрокортизон) при сходной эффективности приводит к меньшему воздействию на уровень кортизола плазмы. Подобный эффект обеспечивается быстрой биотрасформацией в печени.

Микроклизмы содержащие этот препарат выпускаются компанией Astra Zeneca, под названием Entocort. Применение Budesonide или месаламина (4 гр.

в день) в качестве топической терапии НЯК через четыре недели лечения привело к улучшению в 67 % и 71 % случаев соответственно, причем уровень кортизола плазмы в обеих группах был одинаков [16]. Bianchi Porro G. et al.

, продемонстрировал одинаковую эффективность Entocort и гидрокортизона у пациентов с активным дистальным колитом [3]. По данным другого исследования Entocort оказался столь же эффективным и хорошо переносимым, как и месаламин, в лечении дистального колита и проктита [8].

К топическим стероидам также относятся tixocortol и beclomethasone diproprionate. Проведенный мета-анализ использования стероидов при НЯК продемонстрировал, что Budesonide имеет сходную эффективность с другими стероидными препаратами, но вызывает меньшее снижение уровня эндогенного кортизола плазмы и менее выраженные побочные эффекты. Однако он уступает препаратам 5 АСК по клинико-экономической эффективности [11].

Применение препаратов 5 АСК в сочетании со стероидами (например через день) приводит к лучшему клиническому результату, чем каждый из препаратов по отдельности [12].

При отсутствии результата от топической терапии (или при желании достижения эффекта в более короткие сроки)возникает необходимость в системном применении аминосалицилатов или стероидов, о чем мы поговорим в следующем разделе.

Дистальный и левосторонний колиты

При дистальном колите в воспалительный процесс вовлекается 30-40 см толстой кишки, если оно достигает селезеночного угла, говорят о левостороннем колите. При легкой форме дистального колита лечение сходно с таковым для проктита.

При средней и тяжелой форме, как и при левостороннем колите, чаще всего требуется не только топическая, но и системная терапия. Так сочетание системного и местного применения препаратов 5 АСК по данным одного из исследований приводило к более быстрому и полному контролю симптомов, чем каждый вид по отдельности [17].

Из препаратов этой группы используют сульфасалазин, месаламин и балсалазид (balsalazide). Проведенный мета-анализ сравнивающий плацебо сульфасалазин и другие препараты 5 АСК показал, что как сульфасалазин так и новые препараты 5 АСК превосходили плацебо по всем изучаемым показателям.

Новые препараты 5 АСК имели незначительно лучший терапевтический эффект чем сульфасалазин и лучше переносились [19]. Месаламин обычно назначается в дозе 2-4 гр. в день, которую при необходимости можно увеличить до 6 грамм. Балсалазид применяется в суточной дозе 6,75 гр. на 3 приема в течение 8-12 недель.

Существуют исследования указывающие, что этот препарат в стандартной дозе приводит к большему проценту достижения ремиссии и более быстрому (на 12-14 дней) ее наступлению по сравнению с месаламином (2,4 гр. в день), а также легче переносится пациентами [6, 15].

Преднизолон (в дозе 40-60 мг) используется у пациентов с тяжелыми формами колита или при неэффективности вышеупомянутой терапии.

Анализ терапии стероидами при НЯК показал, что их использование приводит к полной ремиссии в 54 % случаев, частичной в 30 % случаев и у 16 % пациентов они не эффективны.

Через год у 22 % больных наблюдается стероидная зависимость, а 29 % нуждается в оперативном лечении [4].

Панколит

При этой форме заболевания системная терапия играет ведущую, роль, хотя вспомогательное топическое назначение препаратов может быть полезным. При легкой форме заболевания препаратами выбора являются аминосалицилаты, при их неэффективности и тяжелой форме НЯК применяют системные стероиды.

Тяжелый/фульминантный НЯК

Согласно существующему на данный момент определению НЯК с более 6 дефекациями в день, лихорадкой, тахикардией и анемией рассматривается как тяжелый. Применение препаратов 5 АСК может привести к утяжелению колита и следовательно не рекомендуется.

В этом случае основой терапии являются внутривенные стероиды (преднизолон). Оптимальной его дозой считается 48 мг в день (по 16 мг каждые 8 часов или инфузия 2 мг в час), хотя болюсное введение также возможно. Полное парентеральное питание также показано.

При отсутствии эффекта от 7 дневной терапии встает вопрос о хирургическом лечении – колэктомии. В качестве альтернативы можно использовать цитостатики как циклоспорин в дозе 4 мг/кг/день.

В течение 7 дней лечения эффект достигается у 60-80 % пациентов [9, 10], после достижения которого пациента переводят на пероральный прием препарата (6-8 мг/кг/день) с одновременным постепенным снижением дозы стероидов.

Няк со стероидной рефрактерностью/зависимостью

В этом случае препаратами выбора являются Azathioprine (2,5 мг/кг/день) и 6-mercaptopurine (1,5 мг/кг/день). Их использование позволяет достичь ремиссии и отказаться от применения стероидов у примерно 2/3 пациентов [1,2].

Однако эффект от их применения наступает через 2-3 месяца лечения (процесс снижения дозы стероидов не должен начинаться ранее), а риск побочных эффектов высок.

Терапия этой группой препаратов также показана пациентам с возникновением рецидива НЯК при снижении дозы преднизолона ниже 15 мг в день, с рецидивом в течение 6 недель после прекращения лечения стероидами и также больным требовавших два и более курсов стероидной терапии в год.

Альтернативные методы

Существуют данные, что у курящих НЯК протекает легче и они требуют меньшего количества госпитализаций и операций по поводу данного заболевания [13].

Применение никотинового пластыря (15 мг в день) привело к большему проценту достижения ремиссии у пациентов с проктитом резистентным к топической терапии месаламином, чем добавление месаламина перорально в дозе 2 грамма в день [7].

Более того, использование содержащих никотин клизм показало себя результативным в лечении дистального колита [18].

Эффективность инфликсимаба (infliximab) у пациентов с болезнью Крона обусловило попытки его применения при НЯК. Однако данных позволяющих использовать этот препарат при НЯК пока недостаточно.

Роль антибиотиков при НЯК остается весьма дискутабельной, хотя и существуют отдельные сообщения об их успешном применение при данном заболевании.

Разные формы гепарина сравнивались с преднизолоном в лечении тяжелой формы НЯК в нескольких исследованиях. Полученные результаты противоречивы и не очень обнадеживающие.

Так работа, включавшая 25 пациентов, с тяжелым НЯК, рандомизированных на инфузию гепарина или метилпреднизолон в дозе 0,75-1,0 мг на килограмм дала следующие результаты: на 10 день терапии положительный ответ наблюдался у 69 % пациентов получавших стероиды и у 0 % получавших гепарин [14], кроме того, у 3 из 12 больных его получавших усилилось ректальное кровотечение. В то же время применение низкомолекулярного гепарина в сочетании с терапии стероидами позволило улучшить результаты лечения острого НЯК по данным одного небольшого исследования [20].

Источник: https://EndoExpert.ru/stati/medikamentoznoe-lechenie-nyak/

МедНаука
Добавить комментарий