Осмотическая диарея. Осмотическая диарея: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

Осмотическая диарея: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

Осмотическая диарея. Осмотическая диарея: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

Осмотическая диарея представляет собой патологическое кишечное расстройство, которое сопровождается повышенным количеством дефекационных актов и изменением структуры каловых масс. От других разновидностей осмотический тип отличается тем, что он характеризуется перманентным нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта.

Разновидности диареи

В медицинской практике различают четыре вида диарейных расстройств:

  1. Секреторная диарея.
  2. Осмотическая.
  3. Смешанная.
  4. Инвазивная.

Имея представление о происхождении и патогенезе кишечного расстройства, можно выявить причину осмотического типа диареи и устранить ее, а не лечить симптомы без положительного результата.

Инвазивная разновидность диареи сопровождается активным поражением толстой кишки патогенными микроорганизмами. При этом признаки заболевания проходят после приема антибактериальных препаратов.

Появление секреторной диареи обусловлено токсическим поражением организма продуктами жизнедеятельности бактерий. В данном случае лечение заключается в восполнении баланса электролитов и воздействии на возбудителя патологии.

Рассмотрим определение осмотической диареи. Она характеризуется, как непрерывное расстройство в работе желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся нарушением пищеварительных процессов и перистальтики толстой кишки.

Кишечник становится неспособен полноценно выполнять свои функции, что приводит к скоплению в нем воды и натрия, разжижающих каловые массы и раздражающих слизистую оболочку.

Довольно часто симптомы осмотической диареи возникают на фоне различных патологических процессов в пищеварительной системе, таких как заболевания кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы в хронической форме.

Существует довольно много факторов, которые могут повлиять на появление осмотической диареи. В большей части случаев она возникает в результате инфекционного поражения организма, например, при энтеровирусе или ротавирусе. Однако диарея может появиться и на фоне других предпосылок:

1. Хронический панкреатит довольно часто приводит к расстройствам стула. Причем в данном случае длительные запоры сменяются не менее длительной диареей.

Осмотический тип диареи является сопутствующим симптомом панкреатита и возникает как результат недостатка ферментов и желчных кислот. Съеденная пища плохо переваривается и быстро попадает в кишечник в виде грубых волокон.

Дефицит панкреатиновых ферментов наблюдается также при онкологических заболеваниях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также при механической желтухе.

2. Еще одной причиной осмотической диареи выступает наследственная ферментопатия. Дети часто страдают от непереносимости таких продуктов, как лактоза и глютен. Подобные патологии сопровождаются коликами, беспокойством, болезненностью в области живота и расстройством стула.

Диагностика, как правило, не представляет трудностей. Недостаточность дисахаридов возникает как следствие нарушения выработки лактозы и сахарозы. Без дисахаридов эти вещества не всасываются тонким кишечником.

Углеводы, не прошедшие процесс расщепления, выводятся посредством толстого кишечника и становятся причиной осмотической диареи.

3. Еще одна разновидность ферментопатии – гиполактазия. В данном случае диарея возникает после употребления кисломолочных и молочных продуктов. Спустя пару часов пациент начинает ощущать метеоризм, урчание, боль.

Каловые массы становятся жидкими, объемными и пенистыми. Подобное состояние опасно вероятностью развития водно-электролитного дисбаланса. Единственным способом лечения гиполактазии является соблюдение специальной диеты.

4. Еще одна причина диареи – проведенные хирургические операции на одном из отделов кишечника, например, анастомозы или резекции. После подобного вмешательства высок риск нарушения осмоса.

Это объясняется укорочением промежутка контактирования переваренных продуктов со стенкой кишечника, подвергшейся резекции. Питательные вещества не имеют достаточно времени, чтобы полноценно усвоиться.

На этом фоне развивается синдром полифекалии, когда с каловыми массами выделяются остатки пищи, которые не успели перевариться.

5. Продолжительный прием слабительных препаратов с превышением предписанных дозировок также может стать причиной развития патологии.

Симптомы

Для осмотической диареи характерны следующие симптомы:

  1. Повышенный объем выделяемых каловых масс и учащение посещений туалета.
  2. Болезненность в области толстого кишечника.
  3. Дискомфорт, возникающий на фоне вздутия живота.
  4. Разжижение каловых масс, их водянистое содержимое. При патологии, вызванной бактериальным поражением, выделяемые массы приобретают зеленоватый цвет.
  5. Температура тела повышается, как ответная реакция организма на раздражитель.
  6. Обезвоживание ввиду длительной диареи, сопровождающееся жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек.

Если симптомы осмотической диареи не проходят довольно долго, а пациент ощущает ухудшение состояния, следует обратиться к врачу.

Диагностика

На начальном этапе обследования пациента врач проводит физикальный осмотр. Кроме того, собирается подробный анамнез с уточнением содержимого каловых масс и проводится проктологический осмотр. При наличии в каловых массах примесей крови, а также при выявлении анальной трещины, свищевого хода или парапроктита, можно говорить о болезни Крона.

Микроскопическое исследование позволяет выявить наличие тучных клеток, простейших и яиц глистов в содержимом каловых масс. При проведении ректороманоскопии возможно диагностировать дизентерию, язвенный или псевдомембранозный колит. Лабораторные диагностические методы основываются на проведении макро- и микроскопического исследования образца кала.

Если диагностика показывает отсутствие воспалительного процесса, можно сделать вывод, что диарея стала результатом нарушенного всасывания. Диарея в острой форме может быть вызвана энтеровирусами, поэтому проводится исследование крови на наличие этих микроорганизмов.

При постановке диагноза «осмотическая диарея» необходимо выяснить, существует ли связь между этим симптомом и инфекционным или воспалительным заболеванием.

С этой целью проводятся различные исследования кала, в том числе бактериологическое, микроскопическое и ректороманоскопия. Чтобы исключить воспаление как фактор появления диареи, определяется патогенетический механизм.

В некоторых случаях для правильной диагностики назначается соблюдение диетического питания в течение некоторого времени.

Лечение осмотической диареи

Лечение недуга предполагает два направления: устранение симптомов и терапию причины патологии. На начальном этапе проводится регидратация больного.

Если состояние пациента не характеризуется, как тяжелое, можно наладить питьевой режим, тем самым компенсируя утраченный объем. Регидратация предполагает частое питье воды в небольших количествах каждые 10-15 минут.

В более сложных случаях пациент должен находиться под наблюдением в условиях стационарного пребывания. Там больному будут ставиться капельницы с глюкозой, физраствором и раствором Рингера.

Антибиотики

После устранения обезвоживания назначается прием антибактериальных препаратов. При выявлении кишечной инфекции назначается прием «Бактрима», «Бисептола» и других препаратов из группы сульфаниламидов.

Еще один популярный препарат для лечения кишечных инфекционных заболеваний – «Нифуроксазид». Данный препарат является противомикробным средством, оказывающим антисептический эффект.

Недостатком антибактериальной терапии является угнетение не только патогенной микрофлоры, но и здоровых бактерий в кишечнике.

На фоне антибактериальной терапии или после ее окончания назначается также прием пробиотиков. Эти препараты восстанавливают баланс микрофлоры кишечника и способствуют его нормальной работе.

К таким лекарственным средствам относится «Линекс», «Аципол», «Биогая», «Энтерожермина», «Лактофильтрум» и т. д.

Эти препараты помогут избежать диареи, вызванной приемом антибиотиков, при этом, не нанося никакого вреда организму.

Медикаменты для замедления перистальтики

В дальнейшем начинается симптоматическое лечение, заключающееся в приеме препаратов, которые способны замедлить перистальтику кишечника. Наиболее часто назначаются следующие препараты при осмотической диарее, останавливающие ее:

1. «Лоперамид». Перистальтика замедляется в результате связывания препарата с рецепторами слизистой мембраны толстой кишки и угнетения выработки ацетилхолина. Препарат производится в форме капсул для перорального приема. Наиболее часто назначаемой схемой является прием одной капсулы после каждого патогенного испражнения. Очень популярным аналогом «Лоперамида» является «Имодиум».

2. «Кодеина фосфат». Назначается для лечения различных синдромов, в том числе кашлевого, болевого и диарейного. Препарат принимается непродолжительными курсами и маленькими дозировками. Схема лечения «Кодеина фосфатом» должна быть определена лечащим врачом.

Лечебное питание

Ни один из предложенных методов терапии не даст положительный результат при наличии признаков осмотической диареи, если пациент не начнет соблюдать специальное лечебное питание. Именно щадящий, диетический режим питания будет способствовать восстановлению нормальной работы кишечника и желудка.

Рекомендации

При составлении правильного рациона следует учитывать следующие рекомендации:

  • Супы должны быть вегетарианскими.
  • Крупы необходимо варить на воде.
  • Вместо хлеба следует употреблять сухари.
  • Чай нужно пить без добавления сахара.
  • Можно есть печеные яблоки.
  • Мясо можно только нежирных сортов и в строго ограниченном количестве.

Соблюдать диету необходимо в течение нескольких недель, даже после того, как перистальтика кишечника будет полностью восстановлена.

Осложнения и последствия

Если не принять своевременных мер по лечению осмотической диареи, возможно развитие следующих осложнений:

  1. Обезвоживание организма легкой, средней и тяжелой степени. Данное состояние рассчитывается исходя из процентного соотношения потери веса пациента. На первой стадии обезвоживания потери массы тела составляют около трех процентов, на второй достигают 4-6 процентов, а на третьей более семи процентов. Кроме того, значительная потеря жидкости и электролитов способна спровоцировать развитие недостаточности почек и другие патологии этих органов.
  2. Септический или гиповолемический шок.
  3. Метаболический ацидоз.
  4. Гипокалиемия.
  5. Непрекращающаяся диарея.
  6. Судорожный синдром, сопровождающийся потерей сознания и впадением в коматозное состояние.
  7. Внутрикишечные кровотечения.

Чтобы избежать неприятных последствий осмотической диареи, необходимо своевременно обращаться к специалисту и проводить, как симптоматическое, так и направленное на устранение причины патологии лечение.

Источник: https://FB.ru/article/394907/osmoticheskaya-diareya-vozmojnyie-prichinyi-simptomyi-provedenie-diagnosticheskih-issledovaniy-i-lechenie

Осмотическая диарея и ее лечение – Гастродоктор

Осмотическая диарея. Осмотическая диарея: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

страница Диарея

Осмотическая диарея – это патологическое расстройство кишечника, которое характеризуется увеличением количества актов дефекации, изменением структуры кала. Отличается от других видов тем, что понос может быть непрерывным с нарушением работы ЖКТ.

Что такое и особенности

В медицине различают четыре виды диареи, а именно:

  1. Секреторную.
  2. Осмотическую.
  3. Смешанную.
  4. Инвазивную.

Благодаря знаниям патогенеза и этиологии диареи, появляется возможность повлиять на причину заболевания, а не лечить длительное время только симптомы без положительной динамики.

Инвазивная — появляется при активной деятельности микроорганизмов внутри толстой кишки. Если повлиять на бактерии антибактериальными препаратами, симптомы уйдут быстро.

Секреторную — вызывают токсины бактерий. При таком состоянии нужно пополнить запас электролитов и специфически подействовать на возбудителя заболевания.

Осмотическая — непрерывная диарея характеризуется нарушением процессов пищеварения и всасывания внутри толстого кишечника. Орган не может в полной мере выполнять свои функции, здесь накапливаются вода, натрия, которые делают каловые массы жидкими, способствуют раздражению слизистой оболочки кишки.

Такой вид диареи зачастую возникает у людей с комбинированной патологией пищеварительной системы: хронические заболевания поджелудочной железы, кишечника, желчного пузыря.

Симптомы и причины состояния

В этиологии поноса выделяют большое количество причинных факторов, которые вызывают данное заболевание. В большинстве случаев диарея является типичным симптомом кишечной инфекции (ротавирусной, энтеровирусной). Но существует еще много других причин, которые приводят к поносу:

  1. Людям с хроническим панкреатитом хорошо знакомы резкие нарушения стула. Сначала в туалет не ходишь несколько дней, а потом не можешь из него выйти. Осмотическая всегда присутствует при панкреатите. Понос появляется в результате дефицита панкреатических ферментов, желчных кислот. Пища плохо переваривается, и ее грубые элементы быстро выводятся. Ферментативная патология наблюдается не только при панкреатите, но и онкологических заболеваниях поджелудочной железы, желчного пузыря, механической желтухе.
  2. Изменение консистенции кала выявляется при наследственной ферментопатии. У ребенка наблюдается непереносимость некоторых продуктов питания, например глютена, лактозы. Такая непереносимость проявляется беспокойством малыша, коликами, расстройством стула, болезненными ощущениями в животе. Для внимательного педиатра диагноз на лицо. Дисахаридазная недостаточность характеризуется нарушением образования сахаразы, лактазы. Без этих веществ сахароза, лактоза не всасываются в тонкой кишке. Нерасщепленные углеводы выводятся через толстый кишечник и вызывают диарейный синдром. Аналогичная картина наблюдается при другой ферментопатии — гиполактазии. Понос развивается после употребления молока, кисломолочных продуктов. Уже через пару часов больной чувствует урчание, боль в животе, метеоризм, самопроизвольное отхождение газов, выделения становятся жидкими, пенистыми, объемными. Состояние опасное развитием электролитного, водного дисбаланса. Если исключить из рациона продукты, которые организм не переносит, человек ничем не отличается от здорового, симптомы исчезнут сами собой. С такими состояниями справляется только диетотерапия.
  3. Нарушение осмоса внутри кишки происходит, когда в анамнезе у больного присутствуют операции на любом отделе кишечника: резекция подвздошной кишки, кишечные анастомозы. Патогенез объясняется коротким контактом переваренной пищи с укороченной стенкой кишечника, питательные вещества просто не успевают усваиваться в полном объеме. Появляется клиника полифекалии, выделение каловых масс с остатками непереваренной пищи.
  4. Частый прием слабительных средств может привести к длительному поносу. Не злоупотребляйте медицинскими препаратами!

Характерные симптомы осмотической диареи:

  • увеличение количества каловых масс, частое посещение туалета;
  • болезненные ощущения по ходу толстого кишечника;
  • больные отмечают неприятное вздутие живота;
  • кал становится жидким, водянистым. Если причина патологии бактериальное заражение, испражнения приобретают зеленый оттенок;
  • наблюдается защитная реакция организма в виде повышения температуры тела;
  • длительная диарея приводит к обезвоживанию, которое проявляется жаждой, сухостью кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Методы лечения

Лечение осмотической диареи делится на патогенетическое и симптоматическое. Первым этапом терапии является регидратация пациента. При не тяжелом состоянии больного возместить утраты жидкости можно питьевым режимом.

Пациент должен каждые 10-15 минут выпивать небольшое количество воды, чтобы пополнить ее внутренние запасы.

В тяжелых случаях приходится помещать больного в стационар и откапывать капельницы с физраствором, глюкозой, раствором Рингера.

На втором месте терапии поноса является применение антибиотиков. Если есть подозрение на кишечную инфекцию, больному назначаются сульфаниламиды (Бисептол, Бактрим). Популярным препаратом для лечения кишечных инфекций является Нифуроксазид. Он относится к противомикробным лекарствам с антисептическим эффектом. Принимается по 1 таблетке 3 р/д.

Отрицательным свойством антибиотиков является уничтожение возбудителей заболевания и представителей полезной кишечной микрофлоры. Медикаменты назначаются строго по показаниям, под руководством лечащего врача.

Прием пробиотиков восстановит нарушенный дисбаланс кишечной флоры, поможет улучшить функции кишечника. Линекс, Энтерожермина, Биогая и множество других препаратов принимаются по 1 таблетке трижды в день.

Они отлично предотвращают развитие антибиотикоассоциированной диареи, не приносят вреда.

Далее необходимо проводить симптоматическое лечение. Принимают препараты для замедления кишечной перистальтики. Типичными лекарствами для борьбы с диареей являются:

  1. Лоперамид связывается с рецепторами слизистой толстого кишечника, подавляет выделение ацетилхолина, за счет чего снижает перистальтику. Выпускается в удобной форме для приема внутрь — капсулы. Врачи назначают по 1 таблетке после каждого патологического испражнения. Широко рекламируемый препарат Имодиум — аналог Лоперамида.
  2. Кодеина фосфат применяется для лечения болевого, кашлевого, диарейного синдрома. Лекарство нужно принимать короткими курсами, небольшими дозами. Адекватную дозировку подбирает только специалист.

Лекарственные препараты самостоятельно не справятся со сложившеюся ситуациею, если больной не сядет на диету. Щадящий режим поможет быстро восстановиться желудку и кишечнику. Диетическое питание состоит из:

  • нежирные супы из овощей;
  • рисовая, гречневая каша на воде;
  • сухари вместо хлеба;
  • чай без сахара;
  • печеные яблоки.

Несколько недель на такой диете, и результат не заставит долго ждать.

Возможные осложнения

Без своевременного и правильного лечения диарея осложняется такими состояниями:

  1. Обезвоживание может быть легкой, средней, тяжелой степени. Оно разделяется в зависимости от процентного соотношения потери массы тела. Первая степень: 1 — 3%, 2 ст: 4 — 6 %, 3 ст: 7 и более %. То есть, патологическое состояние настолько усугубляется, что человек теряет в весе. Низкое содержание жидкости и электролитов приводят к острой почечной недостаточности.
  2. Гиповолемический/септический шок наступает при бактериальном генезе заболевания, утрате жидкости без ее адекватного замещения.
  3. Метаболический ацидоз наступает при потере оснований. Утрата этих веществ приводит к глубокому, учащенному дыханию, нарушению сознания.
  4. Гипокалиемия всегда сопровождает диарею. Недостаточность калия отрицательно отражается на работе почек и сердца.
  5. Непрекращающийся понос приводит к значительной потере электролитов, в том числе и кальция. Гипокальциемия зачастую проявляется судорогами, тетанией.
  6. Бактериальная этиология заболевания осложняется судорожным синдромом с потерей сознания, глубокой комой.
  7. Внутрикишечные кровотечения наблюдаются при воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки, сопровождающиеся поносом со сгустками крови.

Статья была одобрена и проверена редакцией сайта Ссылка на основную публикацию

статьи:

(15,00

Источник: https://gastrodoktor.ru/osmoticheskaya-diareya-i-ee-lechenie.html

Что такое и особенности осмотической диареи: причины, симптомы и методы лечения

Осмотическая диарея. Осмотическая диарея: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

страницаДиарея

Осмотическая диарея – это патологическое расстройство кишечника, которое характеризуется увеличением количества актов дефекации, изменением структуры кала. Отличается от других видов тем, что понос может быть непрерывным с нарушением работы ЖКТ.

Виды диареи по патогенезу: инвазивная, осмотическая, секреторная, экссудативная, моторная

Осмотическая диарея. Осмотическая диарея: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

Эфирные масла для диареи могут быть отличным вариантом для тех, кто предпочитает натуральные средства и ищет безопасный и естественный способ…

Read More

Диарея – это неприятное и неловкое состояние здоровья, характеризующееся частым водянистым стулом. Это общее расстройство, и все мы испытывали его на определенном…

Read More

Диарея – это желудочно-кишечная инфекция, которая вызывает избыточные выделения в виде рыхлого водянистого стула, сопровождающиеся болью в животе. Ситуация очень неприятная…

Read More

Диарея – это распространенное заболевание, и мы все испытали его тяжесть в какой-то момент времени. Диарея предлагает широкий спектр симптомов, таких…

Read More

Пищевое и пищеварительное здоровье Наш желудок является главным показателем нашего здоровья. Кишечная флора отвечает за усвоение нашей пищи в нашем организме,…

Read More

Вызывающий диарею микроб C. difficile в настоящее время поражает детей Дженнифер Уорнер 10 марта 2010 года — опасный микроб, вызывающий…

Read More

Начните Свой День С Пробиотиков Эти хорошие бактерии помогают восстановить баланс флоры в вашем пищеварительном тракте. Они являются “живыми культурами” в…

Read More

Мало кто знает, насколько полезна черника при беременности. Ее ягоды содержат органические кислоты, дубильные вещества, гликозиды, флавоноиды. Одно из редких…

Read More

Вы можете легко обезвоживаться, если у вас есть диарея или рвота, которая быстро не проходит. Обезвоживание означает, что вашему организму не…

Read More

В ЭТОЙ СТАТЬЕ Дети и диарея Диарея От Антибиотиков Диарея Путешественников Диарея, вызванная C. difficile Воспалительное заболевание кишечника Где найти…

Read More

Следуйте диете брат, чтобы стать лучше Миф . Мягкие “братские” продукты бананы, рис,  яблочное пюре и сухари – когда-то были рекомендованы для лечения…

Read More

Многие люди знают, что диабет может повысить их шансы на наличие сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Но это также может повлиять на ваш пищеварительный тракт. Пищеварение…

Read More

Они очень жирные и могут вызвать диарею. Богатые соусы, жирные куски мяса, а также маслянистые или сливочные десерты также могут вызвать…

Read More

Управление жизнью с воспалительным заболеванием кишечника (ВБК), таким как болезнь Крона или язвенный колит, требует тщательного планирования и отслеживания, что…

Read More

Это Включает В Себя Больше, Чем Ваш Кишечник Вы уже знаете, что эта болезнь влияет на ваше пищеварение. Знаете ли вы,…

Read More

 Не можешь сходить в туалет по-большому? Ты ведь не один такой. Около 20% американцев имеют случайные запоры – испражнения менее трех раз в…

Read More

В то время как антибиотики борются с инфекцией, они также могут убить хорошие бактерии в вашем кишечном тракте. Когда это…

Read More

Диарея – это распространенное заболевание, которое время от времени поражает каждого. Это может быть вызвано бактериальной, вирусной или паразитарной инфекцией или…

Read More

Веселье Дхена Маджуддина во время поездки в Малайзию в октябре прошлого года было прервано вкусом местной еды, пошедшей не так.…

Read More

Диарея может быть временной вещью, или она может сигнализировать о чем-то более серьезном. Если у вас есть диарея, как вы можете сказать,…

Read More

Продолжительный приступ диареи или рвоты может привести к тому, что организм теряет больше жидкости, чем он может принять. Результатом является обезвоживание, которое происходит, когда в вашем…

Read More

Вы получаете судороги, за которыми следует сильное желание иметь движение кишечника, а затем жидкий стул. Если это случается один или два…

Read More

Как Я Могу Предотвратить Диарею? Хотя некоторые типы диареи, такие как те, которые вызваны другими медицинскими условиями, неизбежны, инфекционная диарея может быть предотвращена.…

Read More

Люди с болезнью Крона и без нее должны знать о любых изменениях цвета своих какашек. С его разнообразием форм и…

Read More

Специальный пояс, который обхватывает ваш желудок и прислушивается к характерным звукам синдрома раздраженного кишечника (СРК), может облегчить обнаружение этого печально известного неуловимого заболевания. “СРК трудно…

Read More

Это может быть заманчиво пропустить свой утренний прием пищи, если вы находитесь в спешке, но завтрак-это отличная возможность загрузить калории…

Read More

Боль в животе и судороги, бешеные метания в ванную комнату, повторяющиеся поносы, потеря веса, повышение температуры тела, потеря аппетита, усталость. Это…

Read More

Язвенный колит – это хроническое воспалительное заболевание кишечника , вызывающее боль и кровавый стул, и это может повысить шансы на рак толстой кишки . Но теперь исследования…

Read More

По мере того как больше и больше люди обнимают завод-основанное диетпитание, они режут назад на мясе и даже обнимают полн-на…

Read More

Синдром раздраженного кишечника (СРК) поражает от 6 до 18% людей во всем мире. Это условие влечет за собой изменения в…

Read More

симптомы Хронический сыпучий стул причины осложнения Факторы риска См. Врача лечение Выводы Что такое сыпучий стул? Свободные табуреты -…

Read More

зерна Фрукты и овощи Белки и мясо Молочные продукты напитки специи Витамины и добавки прогноз обзор Болезнь Крона -…

Read More

Все больше людей с болезнью Крона ищут способы, которыми они могут поддерживать свое здоровье. Корректировка вашей диеты часто является первым шагом, и есть…

Read More

Источник: https://ponoss.ru/lechenie/vidy-diarei-po-patogenezu-invazivnaya-osmoticheskaya-sekretornaya-ekssudativnaya-motornaya.html

МедНаука
Добавить комментарий